A Lei nº 9.656/98 prevê no artigo 12º, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde nos limites das obrigações contratuais
Você sabia que é direito dos clientes de planos de saúde obter o reembolso em algumas situações em que a pessoa precisa pagar por procedimentos médicos? A Lei nº 9.656/98 prevê no artigo 12º, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde nos limites das obrigações contratuais.
São três as principais situações em que os clientes de plano de saúde, em geral, têm direito ao reembolso: ausência da especialidade médica que o cliente necessita na rede de cobertura da operadora; quando o médico sai da rede de credenciados; e quando é feita a cobrança dos materiais hospitalares utilizados em exames, tais como seringas, agulhas ou gaze.
No primeiro caso, é muito comum em Cuiabá famílias pagarem uma consulta particular para psiquiatras infantis, que muitas vezes só atendem nessa modalidade a preços que giram em torno de R$ 500,00. “Quando não há o profissional cadastrado, os planos são obrigados por lei a devolver o valor total da consulta”, explica a gestora da Divisão de Serviço Social do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, Sônia Lima.
Quando o médico sai da rede de profissionais credenciados da operadora, o cliente tem direito ao reembolso de 50% do valor da tabela de consulta daquela especialidade médica.
Por fim, os casos de cobrança de materiais utilizados em procedimentos em que há a coparticipação do paciente também são ilegais, pois quando é cobrado o valor do exame isso já deve incluir os materiais utilizados. “Se o plano já cobra 30%, como é o caso da maioria das coparticipações, eles não podem cobrar 30% do seu plano e mais o material que estão usando. Está errado”, ressalta Sônia.
A gestora esclarece que é muito importante guardar os recibos originais das despesas médicas para solicitar o reembolso na sede da operadora. “Além dos recibos, o cliente precisa levar RG, CPF e comprovante de endereço no setor de reembolso da operadora. No caso daquelas que não possuem sede onde a pessoa mora, é necessário fazer um ofício solicitando o reembolso e enviar por e-mail”, explica.
O prazo para a empresa efetuar o reembolso é de 30 dias, enquanto que o prazo para o cliente solicitar o mesmo é de até um ano, conforme prevê a Lei nº 9.656/98.
Direito garantido – O servidor do TJMT Arnaldo Duarte Monteiro Filho realizou um tratamento de saúde complexo em São Paulo e solicitou o reembolso por parte do seu plano de saúde. Ele optou por um médico de outro estado devido à especialização profissional mais aprimorada em comparação aos médicos disponíveis em Cuiabá, além da confiança que a família depositava no tratamento por já conhecer o profissional há 18 anos.
“Na época não havia muitas opções em Cuiabá. O médico tinha especificidades para o meu tipo de tratamento e nós optamos pela clínica dele. Fiz consultas médicas e exames muito caros. Na última vez que estive em São Paulo, há um ano, gastei em torno de R$ 10 mil”, constata Arnaldo.
Com a orientação do Serviço Social do TJMT, ele buscou o ressarcimento e obteve o reembolso de R$ 800,00, correspondente ao valor pago aos médicos conveniados da área tratada. “Uma ajuda sempre é bom. Apesar do valor ínfimo perto do que eu gastei, é direito das pessoas fazerem isso. Se ele tiver direito de receber uma ajuda financeira, por que não solicitar?”, complementa.
O Procon-MT é o órgão responsável para sanar dúvidas e orientar os consumidores a instaurar um processo administrativo que vise o reembolso. O telefone de contato do órgão é (65) 3613-8500.
Fonte: TJMT
